CONSTITUIÇÃO SOCIO-HISTÓRICA DO CONCEITO DE SAÚDE E DETERMINANTES DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA-CUIDADO

Outubro Rosa em Dias D'Ávila - Ernande, 2013
Ernande Valentin do Prado

Apesar do Sistema Único de Saúde (SUS) já ter mais de duas décadas e de ter assumido a necessidade de institucionalização de um modelo assistencial que atenda de forma universal e com integralidade às necessidades de saúde e cuidado da população, o que continua prevalecendo é o atendimento fragmentado no modelo biomédico clássico(1). Esse modelo que pouco ou nada leva em conta que saúde e doença não são condições aleatórias, mas dizem respeito à posição social de cada um e da comunidade(2), como deixa ver a Lei 8080 de 1990(3).
Apesar de parecer natural, a concepção de saúde que temos hoje, essa da constituição e dos documentos do Ministério da Saúde, é importante lembrar que o conceito de saúde muda conforme a época e os valores da sociedade em determinado momento. Saúde/doença, em épocas remotas, especialmente antes da ciência como forma dominante de saber, já foram pensadas como merecimento ou castigo divino(4). Naquelas épocas os cuidados de saúde eram coerentes com a concepção de saúde/doença que se tinha e consistia basicamente em fazer a vontade divina, expiar as ofensas que contribuíam para o adoecer. O conhecimento dos meios de cura, pensados como expressão de assistência e (talvez) de cuidado, davam poderes místicos e/ou religiosos ao cuidador: curandeiro/médico(4).
Centenas de anos se passaram desde estas épocas remotas da humanidade, novas concepções foram sendo incorporadas, mas o entendimento mágico religioso ainda perdura em culturas urbanas e rurais, apesar dos esforços realizados ao menos desde o século XVII em racionalizar e normatizar os cuidados de saúde(5). Entender, sem preconceitos esta dinâmica sociocultural, é fundamental para conseguir promover saúde nos dias de hoje.
E por que é importante estudar e entender isso?
Cada sociedade organiza seu sistema de saúde conforme o entendimento que tem do que é saúde(6). Esse entendimento determina as práticas profissionais desenvolvidas no cotidiano dos serviços de atenção à saúde(7), por isso, discutir essas concepções, que nascem da reflexão da conjuntura social, econômica, política e cultural da época em que se vive, é mais do que importante, é fundamental, porque embora pareça meramente teórica, tem implicações na prática cotidiana, no pacote de serviços que é ou não é oferecido ao cidadão que busca assistência. O que se pensa tem implicações no que se faz(8), embora nem sempre se consiga ver.
Como a “historia” não tem fim, concepções antigas continuam vigentes entre as pessoas, ao mesmo tempo que as novas concepções. Por conta disso, para entender como as pessoas percebem o que é ter saúde, precisamos considerar valores individuais, concepções científicas, religiosas, filosóficas(9), a história e o lugar de cada um. Isso é especialmente importante porque o SUS tem como um de seus princípios mais importantes a integralidade.
Como oferecer um serviço integral sem conhecer as concepções de saúde que perduram entre a população e os profissionais?
É natural que profissionais e usuários dos serviços, por exemplo, tenham expectativas diferentes do que é e do que produz saúde. O cuidado ou a assistência à saúde dependem deste entendimento e variam, assim como o conceito de saúde, com o tempo. Por outro lado, é preciso considerar que as práticas cotidianas dos profissionais e serviços condicionam o conceito de saúde da população(10).
O entendimento sobre o que é saúde, no Brasil, começou a mudar a partir da reforma sanitária nos anos 70 e culminou com a criação do SUS na Constituição Federal de 1988. Ele foi pensado para dar respostas às condições de vida da população e atender as necessidades integrais, ver o sujeito dentro de seu contexto: família, comunidade, história, religião, aspirações, não apenas para dar respostas ao corpo doentes.  No entanto, as práticas nos serviços de saúde ainda são centradas meramente na análise dos sintomas físicos, estáticos, descontextualizados, apresentados no momento da consulta. É nesse cenário que a maioria dos profissionais se sentem confortáveis, é o que efetivamente conhecem. A “imagem” de saúde que não leva em conta os determinantes sociais do processo saúde/doença, não corresponde à realidade e as necessidades contemporâneas(11), mas as condições de vida ainda são constantemente ignoradas na clínica.
Mudar práticas de saúde que não levam em conta os determinantes sociais não depende apenas de mudanças conceituais, embora sejam importantes, prova disso é que na Constituição Federal(12) (CF) e nos documentos do SUS, as mudanças já foram feitas e são coerentes com nossos tempos. O Art. 196 da CF diz que a saúde é direito de todos e que cabe ao estado garantir acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. A Lei Orgânica de Saúde3, no artigo 3º, diz que saúde depende dos fatores determinantes e condicionantes, entre outros, alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho e renda, educação, transporte, lazer, acesso aos bens e serviços essenciais. Enfim, ter saúde depende das condições de vida e não apenas das questões biofisiopatológicas.
A persistência deste modo de organizar o fazer em saúde parece ser responsabilidade, também do complexo formador e sua ênfase exagerada em especializações cada vez mais disciplinares, que é o resultado lógico da concepção mecanicista da vida derivada da ciência cartesiana(13). Uma das consequências disso é pensar os cuidados apenas como procedimentos, e não como uma forma de estar com as pessoas que precisam. Cuidado é escuta(14), cuidado tem relação com a atitude de desvelo e preocupação com o outro(15), o que, em outras palavras, quer dizer também responsabilidade com seus destinos. Cuidar não é só executar uma técnica, embora a técnicas possam e devam ser feitas com cuidado.
A concepção de saúde/doença continua evoluindo e há evidencias de que estamos avançando em direção à integralidade, que cada dia mais os profissionais de saúde estão considerando os determinantes sociais do processo saúde/doença/cuidado, embora lentamente e bem aquém do necessário. Se a integralidade parece ser uma “prática” distante do dia a dia dos serviços, já há discussões importantes em nível teórico e político, o que sempre quer dizer alguma evolução na prática. Entre esses sinais de evolução podemos falar da existência da própria APS e a ESF, na formulação e implementação, ainda incipientes, é verdade, da Política Nacional de Promoção de Saúde, de Humanização e da clínica ampliada, de Práticas integrativas, do pacto pela saúde, da Política Nacional de Educação Popular em Saúde, entre outras.
Cuidado em saúde coletiva expressa-se melhor através da promoção de saúde14, e isso não se faz de modo isolado, disciplinar, apenas dentro de consultórios, mas na comunidade, com todos os recursos públicos e comunitários disponíveis.
Consolidar o conceito de saúde do SUS passa necessariamente pela integração de seus diferentes princípios, mas também pela superação das diversas fronteiras de conhecimentos disciplinares fragmentados, característicos da APS(16), mas sobretudo pela construção compartilhada de saberes/fazeres, cada dia menos disciplinares e mais inter e transdisciplinares, porque o “sujeito não tem como ser capturado por uma única disciplina(17). A discussão e a prática de saúde no SUS precisa ser cada vez menos fragmentada, o que exige, entre outras coisas, novas formas de comunicação entre profissionais, gestores e comunidade.

(1) Prado EVd, Santos ALd, Cubas MR. Educação em saúde utilizando rádio como estratégia. Curitiba: CRV; 2009.
(2) Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde - CNSDSD. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil. 1 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.
(3) BRASIL, Lei Federal n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. SUS é legal – Rio Grande Do Sul. Legislação Federal e Estadual. Out.2000, p.22.
(4) Oguisso T. As origens da prática de cuidar. In: Oguisso T, editor. Trajetória histórica e legal da enfermagem. Barueri-SP: Manole; 2007. p. 03-29.
(5) LIMA, J. C. F. Bases Histórico-Conceituais para a Compreensão do Trabalho em Saúde. In: FONSECA, A. F. e STAUFFER, A. D. B. (Org.). O processo histórico do trabalho em saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. 
(6) Paim. JS. O que é o SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2009.
(7) Batistella C. Saúde, Doença e Cuidado: complexidade teórica e necessidade histórica. In: Fonseca AF, Corbo ADA. (org). O Território e o Processo Saúde-Doença. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2007. p. 25-49.
(8) MINAYO, M. C. D. S. Saúde e doença como expressão cultural. In: MINAYO, M. C. D. S.; FILHO, A. A., et al (Ed.). Saúde, Trabalho e Formação Profissional. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, v.1, 1997.  
(9) Scliar M. História do conceito de saúde. Physis: Revista de Saúde Coletiva. 2007;17:29-41.
(10) Minayo MCdS. O desafio do conhecimento. 12ª ed. São Paulo: HUCITEC; 2010.
(11) CAMPOS, F. E. D.; AGUIAR, R. A. T. D.; BELISÁRIO, S. A. A formação superior dos profissionais de saúde. In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S., et al (Org.). Política e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz / Cebes, 2008. p.1011-1034. 
(12) BRASIL, Senado Federal. Constituição Federal 1988. Brasília: Senado Federal, 2010.
(13) Capra F. O ponto de mutação. São Paulo: Cultrix; 1982.
(14) PRADO, e. V. D.; FALLEIRO, l. D. M.; mano. M. A. Cuidado, promoção de saúde e educação popular – porque um não pode viver sem os outros. Rev APS, v. 14, n. 4, p. 464-471, 2011.
(15) BOFF, L. Saber cuidar.  Petrópolis-RJ: Vozes, 1999.   
(16) Paim JS, Almeida Filho N. A crise da saúde pública e a utopia da saúde coletiva. Salvador: Casa da Qualidade; 2000.
(17) SEVERO, S. B.; SEMINOTTI, N. Integralidade e transdisciplinaridade em equipes multiprofissionais na saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, p. 168.


[Ernande Valentin do Prado publica na Rua Balsa das 10 às 6tas-feiras]

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