A CONSTRUÇÃO DA INTEGRALIDADE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVANÇOS E DESAFIOS

Uma árvore com muitos galhos - Ernande (2016)
Ernande Valentin do Prado

A integralidade é um princípio do Sistema Único de Saúde (SUS), assim como a universalidade, a equidade, a participação popular, e outros. Porém parece ser o princípio mais difícil de pôr em prática, de ser compreendido, talvez por ser o mais utópico, isso porque integralidade envolve, entre outras coisas, desejo, necessidade e vontade, como na música, comida[1], do Titãs.
A gente não quer só comida
A gente quer comida
Diversão e arte
A gente não quer só comida
A gente quer saída
Para qualquer parte...

A gente não quer só comida
A gente quer bebida
Diversão, balé
A gente não quer só comida
A gente quer a vida
Como a vida quer...
Talvez seja um princípio complexo demais para todos entender em sua plenitude, mas, por suas características, tem o potencial de nos mantem ciente de que o SUS ainda está em construção, que depende da evolução da sociedade, do que nós queremos e podemos construir enquanto nação. Integralidade é uma imagem-objetivo[2], um lugar onde chegar. Para dar uma ideia da importância disso, vou evocar a terra prometida de Moises, ou seja, uma utopia, uma imagem objetivo que foi capaz de manter um povo inteiro vivo caminhando pelo deserto em busca de uma promessa, apesar das imensas dificuldades.
Integralidade no SUS tem um significado polissêmico, multifacetado, dinâmico: alguns pensam que sabe do que está falando ao cita-la, outros têm certeza que está falando apenas de uma parte ou da parte que lhe interessa divulgar.
Embora a discussão seja complexa (e complicada), assim como é complexo falar de saúde no SUS, nos últimos anos houveram grandes avanços a esse respeito, embora algumas vezes pareça que a integralidade esteja mergulhada em sombras. Neste texto, a intenção é falar um pouco do sentido político e organizacional e das práticas intersubjetivas de saúde.

AFINAL

Quando falamos de universalidade no SUS: estamos falando de um sistema para todos, ricos e pobres, negros e branco, nordestinos e sulista; ao falar de equidade: estamos falando de solidariedade que promove igualdade, de oferecer o cuidado apropriado e necessário para cada um, tornando-os um pouco menos desiguais; evocar o controle social: é  debater a participação popular, o controle do SUS pelos cidadãos, dar voz e poder para que quem usa o SUS possa tomar decisões sobre como ele deve funcionar; mas ao falar de integralidade: estamos falando do quê?
Numa abordagem simplista, mas bastante difundida, poder-se-ia dizer que a integralidade no SUS é aquele princípio que diz que o cidadão tem direito a tudo, desde uma orientação sobre higiene bucal até o transplante de um órgão. O que não deixa de estar correto, mas é uma abordagem que esconde ou mostra demais, o que dá no mesmo. Será que é justo esperar do SUS todo tipo de cirurgia, até as estéticas? Há juízes que pensam assim e dão ganho de causa para algumas pessoas que entram na justiça com essa interpretação. Hoje há quem exija na justiça, com base nesta interpretação de integralidade, não apenas cirúrgicas estéticas, mas medicações como Botox, Viagra, recursos tecnológicos de última geração, e a preços exorbitantes, que não têm eficiência comprovada e/ou que têm similares tão eficaz quanto, a um custo menor. Se essa é a integralidade que interessa à sociedade, e não apenas aos que entram na justiça, no que se convencionou chamar de judicialização da saúde, ela precisa debater novas formas de financiar o SUS.
Existe outra abordagem de integralidade que é centrada no aspecto formal, na racionalidade de organização e oferta de serviços. Enfatiza-se as camadas assistenciais: atenção básica, atenção secundária e terciária, concebendo a atenção básica como porta de entrada ou, mais modernamente, como a porta de entrada preferencial ao sistema de saúde. Dão ênfase a racionalidade através dos encaminhamentos de um serviço para o outro, de uma cidade para outra e até entre estados. Não deixa de ser um aspecto válido e coerente com a abordagem cartesiana e flexineriana na saúde. O palco desta integralidade talvez sejam as câmaras de gestão, os pactos de governabilidade e responsabilização sanitária, com suas hierarquias, que no papel, funcionam maravilhosamente bem, mas que na prática fragmenta e despersonaliza o cuidado.   
Pessoas reais precisam de uma integralidade que vá além de aspectos formais, mas sem esquecer destes, pois a desorganização dos serviços o desestabiliza, porém sem parar nele ou exagerar em sua aplicação. A desorganização, tanto quanto a organização inflexível, normatizada exacerbadamente, incoerente, despersonalizada, sem bom senso, são incoerentes com a integralidade enquanto princípio do SUS.
 Existe ainda uma abordagem que é centrada na pessoa, o que representa uma grande evolução do pensar e do fazer em saúde. É a integralidade como uma forma de cuidado, de reconhecer o ser humano, suas dores e delícias, suas necessidades, desejos e vontades e não só as doenças. Essa abordagem exige que o sistema incorpore diversas visões do que se entende por saúde, a científica, a espiritual, os saberes populares e as tradições milenares.
Talvez a integralidade (realmente integral) esteja na junção destas abordagens: política, organizacional, práticas intersubjetivas de saúde, processo de trabalho, enfim, integralidade como forma de ver, entender, praticar e ser. A pessoa real, aquela que precisa de um sistema organizado, hierarquizado, humanizado, não pode ser apenas parte e sim a razão de ser de todo o sistema. Essa pessoa não pode ser limitada por uma integralidade organizativa, nem pela integralidade política e financeira, ela precisa de um sistema que a veja como um todo, como realmente é, submetida as condições reais de vida em família, em comunidade e em uma sociedade cada vez mais opressiva e fragmentada.
Mas será que o SUS está preparado para funcionar com esse nível de compreensão, seja nos aspectos organizacionais ou de preparo profissional? Uma abordagem integral do ser humano exige atendimentos diferenciados para cada pessoa, cada caso, cada comunidade. A maioria dos profissionais que trabalham em APS ainda continuam aprisionados ao modelo individual e fragmentado de atendimento[3], fruto do ensino pautado no relatório flexner, no modelo cartesiano. Essa visão é um problema que nasce na formação: com raras exceções, as escolas formadoras privilegiam em seus currículos aspectos biológicos em detrimento de uma visão integral do processo saúde/doença/cuidado[4]. Ainda hoje, a visão biologicista do processo saúde/doença/cuidado, é prevalente entre os trabalhadores da saúde, apesar do conhecimento sobre os determinantes sociais ser amplo entre a maioria dos profissionais. O SUS modificou os arranjos institucionais do setor, mas não as práticas de saúde[2]. Os conhecimentos parecem ser ignorados na clínica e o que prevalece é a visão de que ter saúde é não ter uma dor, uma ferida localizada inequivocamente em uma parte do corpo.
Há como continuar evoluindo no fazer em saúde no atual estágio do sistema, não há dúvida, mas há limites evidentes para isso dentro deste modelo limitado pela visão flexeneriana do fazer, pensar em saúde. “O trabalho em equipes multiprofissionais na saúde coletiva remete à complexidade e promove experiências que exigem o encontro com as fronteiras disciplinares, com as diferenças e com as vulnerabilidades dos agentes sociais. Essa fragmentação impossibilita ou no mínimo dificulta que a integralidade, enquanto princípio do SUS, seja alcançada. O trabalho em APS é necessariamente inter-e-transdisciplinar[5] e parece coerente que essa visão pautasse o ensino.
Pode até parecer que a integralidade é um sonho distante, mas na verdade há que reconhecer que, embora lentamente e aquém do necessário, há evolução. Se ela parece ser uma “prática” distante do dia a dia no SUS, já há certos consensos importantes, ao menos em nível teórico e político, o que sempre quer dizer alguma evolução na prática. Entre esses sinais de evolução, podem ser citados a própria APS e a ESF, a Promoção de Saúde, a Humanização, as Práticas integrativas, o pacto pela saúde, entre outros.
Consolidar um modelo integral de atenção à saúde da pessoa no SUS, passa necessariamente pela integração destas diferentes visões do que seja integralidade. Passa, também, pela superação das diversas fronteiras de conhecimentos disciplinares fragmentados, característico da APS[6], mas sobretudo pela construção compartilhada de saberes/fazeres, cada dia menos disciplinares e mais inter-e-transdisciplinares, porque o “sujeito não pode ser capturado por uma única disciplina”[4].

Referencias
[1] ANTUNES, Arnaldo; BRITO, Sérgio; FROMER, Marcelo. Comida. Disponível em: Acessado em: 03 abr. 2016
[2] MATTOS, R. A. D. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cadernos de Saúde Pública, v. 20, p. 1411-1416, 2004.
[3] Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev. APS 2008; 11(3): 285-294.
[4] ABRAHÃO, A. L. Tecnologia: conceito e relações com o trabalho em saúde. In: FONSECA, A. F. (Org.). O processo histórico do trabalho em saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007.  p.117-137. 
[5] SEVERO, S. B.; SEMINOTTI, N. Integralidade e Transdisciplinaridade em equipes multiprofissionais na saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, p. 1685-1698, 2010.
[6] Paim JS, Almeida Filho N. A crise da saúde pública e a utopia da saúde coletiva. Salvador: Casa da Qualidade; 2000.
[Ernande Valentin do Prado publica na Rua Balsa das 10 às 6tas-feiras]

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